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의료급여제도란?

  • 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조 제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도 입니다.

의료급여 수급권자란?

  • 의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 말합니다.
  • 수급권자 구분
    수급권자 구분표
    구분 대상
    1종 수급권자
    • 국민기초생활보장수급자

      - 근로무능력가구, 희귀난치성질환등록자, 중증질환등록자, 시설수급자

    • 타법적용자

      - 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동 (18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인

    2종
    • 국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구
의료급여기관이란?
  • 의료법 및 약사법 등에서 정하는 의료기관 및 약국 등을 말합니다.
  • 의료급여기관 구분
    의료급여기관 구분표
    의료급여기관 종 류
    1차의료급여기관
    • 의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원
    2차의료급여기관
    • 병원, 종합병원
    3차의료급여기관
    • 상급 종합병원

의료급여절차

의료급여절차란?
  • 의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인해 2ㆍ3차 의료급여기관으로 진료가 집중될 수 있는 소지가 높아, 의료자원의 효율적 활용과 대형병원으로의 환자 집중현상을 방지 하기 위하여 건강보험의 2단계 요양급여와 달리 3단계 급여절차를 규정하고 있습니다.
  • 의료급여 절차에 의하지 않고(의료급여의뢰서 없이) 의료급여기관을 이용한 경우에는 진료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.
3단계 진료 절차
  • 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 먼저 1차의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 합니다.
  • 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 진료 의견이 기재된 의료급여의뢰서를 해당 의료급여기관에 제출하여야 합니다.
진료 절차도
 
의뢰 순서
  • 제1차의료급여기관 > 제2차의료급여기관
  • 제2차의료급여기관 > 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관
  • 제3차의료급여기관 > 제3차의료급여기관
회송 순서
  • 제3차의료급여기관 > 제2차의료급여기관 또는 제1차의료급여기관
  • 제2차의료급여기관 > 제1차의료급여기관
의료급여 단계별 진료 예외 사항
의료급여 단계별 진료 예외 사
의료급여기관 대 상 자
제2차의료급여기관 또는
제3차의료급여기관에
의료급여 신청 가능
  • 응급환자인 경우
  • 분만의 경우
  • 희귀난치성질환 또는 등록 중증질환자(보건복지부장관이 고시)
  • 의료급여기관에서 근무하는 자가 그 근무하는 의료급여기관에서 진료받는 경우
  • 등록 장애인이 장애인 보장구를 지급 받는 경우
  • 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있는 경우(보건복지부장관이 고시)
제2차의료급여기관에 의료급여 신청 가능
  • 재활의학과에서 작업치료ㆍ운동치료 등의 재활치료를 받는 경우
  • 한센병환자
  • 등록 장애인
  • 국민건강보험법 시행령 제45조제1호에 해당하는 지역의 의료급여 수급권자
  • 상이등급을 받은 자
  • 8세 미만의 소아가 야간·공휴일에 의료급여를 받은 경우

선택의료급여기관 이용절차

선택의료급여기관 제도란?
  • 의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 건강상 위해발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용토록 하는 것을 조건으로 상한일수를 연장해드리는 제도입니다.
선택의료급여기관 진료 절차


    선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아 이용하여야 합니다.
선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 의료급여기관에서 동일 단계의 의료급여기관으로 재의뢰는 불가합니다.

의뢰받은 제1차의료급여기관 >  제1차의료급여기관으로 재의뢰(불가)
의뢰받은 제2차의료급여기관 >  제1차 또는 제2차의료급여기관으로 재의뢰(불가)
의뢰받은 제3차의료급여기관 >  제1차 ~ 제3차의료급여기관으로 재의뢰(불가)

  
 

선택의료급여기관 단계별 진료 예외 사항

선택의료급여기관 단계별 진료 예외 사항
의료급여기관 대 상 자
선택의료급여기관 이외의 의료급여기관에
의료급여 신청 가능
  • 응급환자
  • 장애인 보장구를 지급받는 경우

의료급여기관 이용시 본인부담률

의료급여기관 이용시 본인부담률
구분 1차
(의원)
2차
(병원, 종합병원)
3차
(상급 종합병원)
약국 PET 등
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

65세 이상 노인 틀니 및 치과 임플란트 본인부담률








70세 이상 노인 틀니 및 임플란트 본인부담률
구분 틀니 본인부담률 임플란트 본인부담률
1종 5% 10%
2종 15% 20%

본인부담금 면제자

본인부담금 면제자
구분 대상자
1종
  • 선택의료급여기관 이용자(조건부연장승인자, 자발적 참여자)
  • 18세 미만인 자, 20세 이하인 자로 중고등학교 재학 중인 자
  • 임산부, 가정간호를 받고 있는 자가 외래를 이용하는 경우
  • (구)등록 희귀난치성환자(2013. 9. 30 이전 적용 수급권자)
  • 행려환자, 응급환자인 선택의료급여기관 이용자
  • 장애인보장구를 지급받는 선택의료급여기관 이용자
  • 노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인
  • 응급·분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인
  • 노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인
  • 등록 희귀난치성질환자
  • 등록 중증질환자
  • 심장 및 뇌혈관질환자인 중증환자
2종
  • 입원 본인부담 면제자 - 자연분만, 6세미만, 심장 및 뇌혈관질환자인
  • 중증환자
  • 외래 본인부담 면제자 - 심장 및 뇌혈관질환자인 중증환자
식대본인부담 면제자
  • 자연분만·6세미만 입원(1·2종 모두) 및 행려환자
CT, MRI 또는 PET 면제자
  • 심장, 뇌혈관질환자인 중증환자

문의 : 보건복지 콜센터 129
 

  •       · 사회복지과 의료급여 담당 02-2148-2554~9 
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    2020년08월14일